2022年10月21日15時(shí)55分，廣東省廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)星業(yè)路潯灃產(chǎn)業(yè)園廣東天龍印刷有限公司廠內(nèi)道路發(fā)生一起特種設(shè)備叉車傷害安全事故，1名送貨員在卸貨區(qū)指揮車輛倒車時(shí)被身后一輛正在作業(yè)的叉車意外撞傷，送至醫(yī)院后搶救無效死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失為163萬元。

　　事故發(fā)生后，經(jīng)市政府批復(fù)同意，市市場監(jiān)督管理局依法成立事故調(diào)查組。2023年2月28日，市政府批復(fù)同意事故調(diào)查組提交的《廣東省廣州市“10·21”一般叉車碰撞事故調(diào)查報(bào)告》（以下簡稱《事故調(diào)查報(bào)告》）。

　　根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2016〕32號）和《國務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于印發(fā)〈生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評估辦法〉的通知》（安委辦〔2021〕4號，以下簡稱《評估辦法》）的有關(guān)規(guī)定，廣州市市場監(jiān)督管理局組織成立廣東省廣州市“10·21”一般叉車碰撞事故（以下簡稱“10·21”事故）防范和整改措施落實(shí)情況評估組，對相關(guān)單位事故責(zé)任追究和整改措施落實(shí)情況進(jìn)行了評估，現(xiàn)將評估情況報(bào)告如下：

　　一、評估工作過程

　　（一）成立評估組

　　2024年2月7日，廣州市市場監(jiān)督管理局牽頭成立評估組，評估組組長由廣州市市場監(jiān)督管理局黨組成員、副局長楊延暉同志擔(dān)任，成員由市市場監(jiān)督管理局、市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、從化區(qū)政府有關(guān)同志及省特檢院、廣州特檢院有關(guān)專家組成。

　　（二）確定評估對象及評估內(nèi)容

　　1．確定評估對象。評估組根據(jù)廣州市人民政府批復(fù)同意的《事故調(diào)查報(bào)告》，確定此次評估對象為廣東天龍印刷有限公司、從化區(qū)市場監(jiān)督管理局。

　　2．確定評估內(nèi)容。評估組逐項(xiàng)對照《事故調(diào)查報(bào)告》，編寫《責(zé)任追究落實(shí)情況檢查表》《落實(shí)事故防范措施檢查表》《座談問詢?nèi)藛T名單》《座談問詢問題表》。

　?。ㄈ╅_展評估工作

　　1．評估組根據(jù)檢查表對廣東天龍印刷有限公司安全管理規(guī)章制度、文件、檔案、臺(tái)賬、通報(bào)等進(jìn)行了審查，并通過走訪現(xiàn)場、座談問詢等方式了解落實(shí)責(zé)任追究、事故防范和整改措施的具體舉措及工作成效。

　　2．評估組通過查閱從化區(qū)市場監(jiān)督管理局的“10·21”事故責(zé)任追究和整改措施落實(shí)情況的相關(guān)文件，整體評估“10·21”事故責(zé)任單位責(zé)任追究及從化區(qū)市場監(jiān)督管理局事故防范和整改措施建議的落實(shí)情況。

　　二、總體評估意見

　　從“10·21”事故責(zé)任追究和整改措施落實(shí)總體情況看，評估組認(rèn)為：“10·21”事故結(jié)案后，各相關(guān)單位能夠?qū)φ铡妒鹿收{(diào)查報(bào)告》，逐一落實(shí)防范和整改措施及責(zé)任追究建議，總體達(dá)到了“事故原因未查清不放過、責(zé)任人員未處理不放過、整改措施未落實(shí)不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過?！钡氖鹿收{(diào)查處理原則要求。

　?。ㄒ唬└髟u估對象按照《事故調(diào)查報(bào)告》提出的責(zé)任追究建議均已落實(shí)到位。

　?。ǘ└髟u估對象針對《事故調(diào)查報(bào)告》指出的導(dǎo)致事故發(fā)生的原因及問題，均已開展相應(yīng)的防范和整改措施。

　?。ㄈ┫嚓P(guān)企業(yè)檢視自身安全管理工作情況，針對自身不足，逐一檢視，扎實(shí)開展隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)管控工作，履行企業(yè)主體責(zé)任；相關(guān)政府部門多措并舉、主動(dòng)作為，認(rèn)真履行監(jiān)管責(zé)任，在一定程度上避免其他同類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　三、責(zé)任追究落實(shí)情況

　　評估組通過聽取匯報(bào)、查閱相關(guān)處罰決定書、公司處罰通報(bào)、從化區(qū)市場監(jiān)督管理局關(guān)于“10·21”特種設(shè)備一般事故防范和整改措施落實(shí)情況報(bào)告等文件，已明確《事故調(diào)查報(bào)告》中有關(guān)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理情況，具體如下表：

　?。ㄒ唬┬姓幜P追究落實(shí)情況

　　（二）其他有關(guān)單位及人員處置的責(zé)任追究落實(shí)情況

　　四、責(zé)任單位對事故中存在問題的整改工作情況

　　評估組通過資料審查、座談問詢、查閱文件、走訪核實(shí)等方式，針對“10·21”事故的發(fā)生原因及事故后落實(shí)事故防范和整改措施情況開展評估工作。經(jīng)評估，廣東天龍印刷有限公司對現(xiàn)場管理混亂、在叉車司機(jī)視線有可能被遮擋及周邊人員較多的情況下，未能嚴(yán)格落實(shí)專人指揮引導(dǎo)，有關(guān)叉車安全操作方面的制度不夠健全，執(zhí)行不夠嚴(yán)格等導(dǎo)致事故發(fā)生的原因及問題進(jìn)行整改。

　　廣東天龍印刷有限公司的具體整改措施如下：

　　1．建立健全特種設(shè)備安全管理臺(tái)賬，落實(shí)特種設(shè)備使用單位主體責(zé)任制。重新任命安全管理組成員，并規(guī)范特種設(shè)備安全管理員、主要負(fù)責(zé)人職責(zé)。對特種設(shè)備安全管理員和主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行再培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以提升安全員的特種設(shè)備管理專業(yè)技能水平，確保生產(chǎn)安全。聘用專職的叉車司機(jī)且要求必須持有上崗資格證，并經(jīng)過公司的三級安全培訓(xùn)教育方可上崗。

　　2．叉車司機(jī)、特種設(shè)備使用部門相關(guān)人員每年不少于兩次特種設(shè)備安全相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)并參加每年不少一次的特種設(shè)備應(yīng)急處置演練，以強(qiáng)化相關(guān)作業(yè)人員的安全操作技能、安全防范意識(shí)和應(yīng)急處置能力。

　　3．規(guī)劃裝卸貨作業(yè)區(qū)域并設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。叉車進(jìn)行裝卸貨作業(yè)時(shí)，必須有專職的叉車調(diào)度員現(xiàn)場負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，限制非作業(yè)人員（含貨運(yùn)司機(jī)）在叉車作業(yè)區(qū)內(nèi)停留。

　　進(jìn)廠裝卸貨的貨運(yùn)車輛不得超過兩臺(tái)且不得在同一裝卸區(qū)域范圍內(nèi)同時(shí)作業(yè)，每臺(tái)貨運(yùn)車輛僅可調(diào)度一臺(tái)叉車配合裝卸貨作業(yè)。

　　4．落實(shí)特種設(shè)備的定期檢驗(yàn)、維保工作，確保特種設(shè)備處于良好的運(yùn)行狀態(tài)。

　　五、事故防范和整改措施落實(shí)情況

　　“10·21”事故調(diào)查處理結(jié)束后，廣東天龍印刷有限公司通過建立健全特種設(shè)備安全管理制度、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)、強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場管理等措施提升自身安全管理能力；相關(guān)政府部門通過開展叉車專項(xiàng)整理，建立叉車樣板企業(yè)，舉一反三加強(qiáng)叉車安全監(jiān)管，在一定程度上避免其他同類生產(chǎn)安全事故發(fā)生，廣東天龍印刷有限公司及相關(guān)政府部門事故防范和整改措施落實(shí)情況具體如下：

　?。ㄒ唬V東天龍印刷有限公司事故防范和整改措施落實(shí)情況

　　1．廣東天龍印刷有限公司建立健全特種設(shè)備安全管理制度，成立了安全管理小組。由主要負(fù)責(zé)人（總經(jīng)理）每月主持召開安全工作會(huì)議，安全管理員對每月的特種設(shè)備調(diào)度管控情況進(jìn)行匯報(bào)，每月安全會(huì)議進(jìn)行會(huì)議記錄。叉車作業(yè)人員每天對特種設(shè)備進(jìn)行日點(diǎn)檢工作，特種設(shè)備安全管理員每周對叉車進(jìn)行一次周排查，主要負(fù)責(zé)人每月對叉車安全情況進(jìn)行調(diào)度檢查，并對當(dāng)天的檢查工作進(jìn)行記錄。

　　2．廣東天龍印刷有限公司委派兩名具有多年叉車駕駛經(jīng)驗(yàn)的專職叉車司機(jī)操作叉車，兩名操作人員持有有效的上崗資格證。2023年度，叉車司機(jī)和特種設(shè)備相關(guān)作業(yè)人員參加了兩次特種設(shè)備安全相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)教育，組織了兩次特種設(shè)備（叉車、電梯）安全事故應(yīng)急處置演練。

　　3．廣東天龍印刷有限公司分別在A廠房、C廠房外劃定了裝卸貨作業(yè)區(qū)域，設(shè)置明顯的區(qū)域標(biāo)識(shí)和警示語。叉車行進(jìn)通道設(shè)有明顯的叉車安全警示標(biāo)識(shí)。同時(shí)，叉車僅限在原料倉庫內(nèi)或指定的裝卸區(qū)域內(nèi)作業(yè)，禁止進(jìn)入有人員流動(dòng)的生產(chǎn)車間作業(yè)。生產(chǎn)車間內(nèi)統(tǒng)一采用了站駕式搬運(yùn)車或手動(dòng)叉車進(jìn)行物料運(yùn)輸，有效降低機(jī)動(dòng)叉車安全事故的發(fā)生。叉車進(jìn)行裝卸貨作業(yè)時(shí)，由叉車使用部門負(fù)責(zé)人安排專人在現(xiàn)場調(diào)度和管控，限制非作業(yè)人員（含貨運(yùn)司機(jī)）進(jìn)入叉車作業(yè)區(qū)域，確保作業(yè)安全。

　　4．建立特種設(shè)備和安全附件管理臺(tái)賬，在用的特種設(shè)備已登記備案并按期檢驗(yàn)，由指定的維保單位跟進(jìn)特種設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)工作，保障特種設(shè)備良好運(yùn)行。

　?。ǘ幕瘏^(qū)市場監(jiān)督管理局事故防范和整改措施落實(shí)情況

　　1．加強(qiáng)與屬地產(chǎn)業(yè)園管理機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系，開展特種設(shè)備安全宣傳及檢查。2023年安全生產(chǎn)月期間與從化經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)針對新投產(chǎn)、搬遷的企業(yè)聯(lián)合開展了投產(chǎn)前特種設(shè)備安全宣傳培訓(xùn)，告知企業(yè)及時(shí)落實(shí)特種設(shè)備各項(xiàng)安全管理責(zé)任，建立并完善安全管理制度。

　　2．組織開展2023年叉車安全專項(xiàng)整治。從化區(qū)市場監(jiān)督管理局于2023年1月12日印發(fā)了《廣州市從化區(qū)市場監(jiān)督管理局2023年叉車安全專項(xiàng)整治工作方案》，部署開展叉車安全專項(xiàng)整治，內(nèi)容包括叉車司機(jī)必須持證上崗、企業(yè)必須定期開展教育培訓(xùn)及規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境等。專項(xiàng)共出動(dòng)939人次，檢查叉車使用單位390家次，叉車經(jīng)營單位22家次，下發(fā)指令書68份，立案8宗，處罰253730.099元。

　　3．建立叉車安全管理示范單位。2023年4月4日組織開展從化區(qū)叉車安全管理培訓(xùn)現(xiàn)場會(huì)，共42家叉車經(jīng)營使用單位參加，會(huì)上邀請西卡德高（廣東）新材料有限公司介紹了叉車使用管理經(jīng)驗(yàn)、市機(jī)電院高級工程師進(jìn)行叉車相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。正式啟動(dòng)了叉車安全管理示范單位建設(shè)工作。隨后，從化區(qū)12個(gè)市場監(jiān)管所都在各自轄區(qū)建立了叉車安全管理示范單位，組織轄區(qū)內(nèi)的叉車使用單位學(xué)習(xí)叉車安全管理經(jīng)驗(yàn)。在用叉車較多的江埔所、民樂所、灌村所、太平所均組織開展了現(xiàn)場培訓(xùn)。通過日常監(jiān)管與專項(xiàng)培訓(xùn)結(jié)合的形式，加大叉車相關(guān)知識(shí)宣傳力度，共發(fā)放叉車安全操作規(guī)程海報(bào)300張、傳單500張，有效提升經(jīng)營使用單位安全管理主體意識(shí)和從業(yè)人員業(yè)務(wù)水平。

　　4．定期開展年度檢查。按照上級要求，每年以5%的比例對叉車等特種設(shè)備使用單位進(jìn)行抽查，2023年共需檢查使用單位84家，生產(chǎn)單位2家，實(shí)際完成檢查1302家次（含各類專項(xiàng)整治），發(fā)出安全監(jiān)察指令書150份，檢查發(fā)現(xiàn)問題均已整改到位，立案25宗，結(jié)案24宗，處罰696730.099元。

　　5．大力推進(jìn)“兩個(gè)規(guī)定”，督促生產(chǎn)使用單位落實(shí)安全主體責(zé)任。依據(jù)市場監(jiān)管總局2023年4月4日公布的73號令、74號令規(guī)定要求及省市場監(jiān)督管理局文件精神，從化區(qū)市場監(jiān)督管理局制發(fā)了工作指引，大力推進(jìn)企業(yè)建立分級負(fù)責(zé)安全責(zé)任體系和“日管控、周排查、月調(diào)度”工作機(jī)制。截至目前，已有1277家單位設(shè)置質(zhì)量安全總監(jiān)、質(zhì)量安全員和落實(shí)工作機(jī)制，723家單位完成省特種設(shè)備電子監(jiān)管系統(tǒng)人員上傳工作。

　　六、評估發(fā)現(xiàn)的主要問題

　　評估組在此次評估工作中未發(fā)現(xiàn)評估對象在安全管理及安全監(jiān)管方面存在主要問題。

　　七、相關(guān)工作建議

　　建議各特種設(shè)備使用相關(guān)單位、相關(guān)政府部門繼續(xù)強(qiáng)化安全管理與安全監(jiān)管工作，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防范與隱患排查治理工作。