2020年8月31日16時(shí)51分,廣州市和貴物流有限公司員工在黃埔區(qū)蘿崗街新瑞路9-2號(hào)倉(cāng)庫(kù)內(nèi)裝卸鋼卷時(shí)發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失125萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局令第115號(hào))《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理導(dǎo)則》規(guī)定，市市場(chǎng)監(jiān)管局依法聯(lián)合市應(yīng)急局、市公安局、市總工會(huì)等部門(mén)組成“8·31”事故調(diào)查組開(kāi)展調(diào)查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，查明了事故性質(zhì)及責(zé)任,總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了整改防范措施，并對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人提出了處理意見(jiàn)。現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

　　一、事故基本情況

　　二、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　廣州市和貴物流有限公司，地址：廣州市黃埔區(qū)茅崗村頂崗村前門(mén)口田，法定代表人：周某森，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440112712415378M，1998年10月22日成立，經(jīng)營(yíng)范圍：道路貨物運(yùn)輸、裝卸搬運(yùn)、道路貨物運(yùn)輸代理、其他倉(cāng)儲(chǔ)業(yè)(不含原油、成品油倉(cāng)儲(chǔ)、燃?xì)鈧}(cāng)儲(chǔ)、危險(xiǎn)品倉(cāng)儲(chǔ))、國(guó)際貨運(yùn)代理、水上貨物運(yùn)輸代理。

　　事發(fā)倉(cāng)庫(kù)場(chǎng)地及涉及本次事故的起重機(jī)為廣州市和貴物流有限公司向廣州鋼花機(jī)電有限公司租賃使用，主要用于存放鋼卷。

　　(二)設(shè)備概況

　　(三)事故相關(guān)人員情況

　　1.肖某有：男，54歲，廣州市和貴物流有限公司員工，事故死者，職務(wù)為起重機(jī)操作人員。

　　2.周某森：男,58歲，廣州市和貴物流有限公司法定代表人。

　　3.周某燁：男，34歲，廣州市和貴物流有限公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

　　4.梁某健，男，29歲，廣州市和貴物流有限公司員工，職務(wù):搬運(yùn)工。

　　三、事故發(fā)生過(guò)程與應(yīng)急救援情況

　　(一)事故發(fā)生過(guò)程

　　1.2020年8月31日，廣州市和貴物流有限公司職工肖某有、梁某健在黃埔區(qū)蘿崗街新瑞路9-2號(hào)倉(cāng)庫(kù)內(nèi)裝卸鋼卷，肖某有是主操手，負(fù)責(zé)操作橋式起重機(jī)吊運(yùn)鋼卷，梁某健是協(xié)助人員，負(fù)責(zé)用吊帶綁上鋼卷，掛上吊鉤。兩人從上午10點(diǎn)半開(kāi)始作業(yè)，先裝載了7車(chē)鋼卷，后卸載鋼卷。事發(fā)時(shí)間為16時(shí)51分許，兩人正在卸載第3車(chē)的第2個(gè)鋼卷。梁某健站在拖板車(chē)上，綁上鋼卷，掛上吊鉤。肖某有手拿遙控器操作起重機(jī)、準(zhǔn)備把一個(gè)重約11.68噸的鋼卷吊往存放地，操作過(guò)程中意外被吊裝鋼卷撞擊到胸部，經(jīng)120到場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

　　2.肖某有為事故鋼卷起重作業(yè)的操作人員和解鉤人員，持有起重機(jī)作業(yè)人員證，事故發(fā)生時(shí)站立在鋼卷墻和事故鋼卷之間的位置進(jìn)行操作。

　　(二)應(yīng)急救援情況

　　接報(bào)后，黃埔區(qū)公安分局、黃埔區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、黃埔區(qū)應(yīng)急管理局、蘿崗街道辦事處等相關(guān)單位均在接報(bào)后第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，要求廣州市和貴物流有限公司立即停止鋼卷裝卸作業(yè)，封存涉事起重機(jī)械，同時(shí)開(kāi)展隱患排查工作，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　　四、人員傷亡、設(shè)備損壞和經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本次事故造成1人死亡，設(shè)備無(wú)損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失125萬(wàn)元。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　經(jīng)事故調(diào)查組委托專(zhuān)家組進(jìn)行技術(shù)分析，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程和有關(guān)調(diào)查情況，本次事故發(fā)生直接原因是鋼卷在吊運(yùn)過(guò)程中發(fā)生擺動(dòng)，擠壓位于狹窄作業(yè)空間的死者胸部造成死亡。

　　1.操作位置不正確。從鋼卷碰撞的痕跡看，事故發(fā)生時(shí)鋼卷之間沒(méi)有發(fā)生很大的撞擊，因?yàn)殇摼碇剡_(dá)11噸，如果速度較快，造成的沖擊力必定留下明顯的痕跡，這表明事故發(fā)生時(shí)橋式起重機(jī)運(yùn)行速度不快。事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)起重機(jī)位置已做了封存，當(dāng)前起重機(jī)位置應(yīng)當(dāng)是事故發(fā)生時(shí)的位置，此時(shí)事故卷筒中心離地高約1.2米，轉(zhuǎn)正方向后端面一側(cè)離卷筒墻0.43米，另一側(cè)0.5米，接近另外一個(gè)已放置好的卷筒離卷筒墻0.46米的值，此時(shí)事故卷筒沿卷筒墻方向離目標(biāo)位置還有1米距離，事故鋼卷處于慢速就位的操作過(guò)程之中。由于沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的司索工輔助就位，肖某有只能自己操作起重機(jī)，同時(shí)扶著卷筒準(zhǔn)備就位，這時(shí)肖某有站在卷筒墻和事故卷筒之間。由于卷筒自身重量高達(dá)11.68噸，當(dāng)重物稍有晃動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的擠壓力都不是人體能夠承受的，例如事故卷筒偏離事故起重機(jī)0.2米時(shí)，其在水平方向的分力就高達(dá)：F=GS/H=11.68*0.2/8.29=0.288t(其中G=11.68t,為事故鋼卷重量;S=0.2m，為卷筒與起重機(jī)水平距離;H=8.29m,為卷筒中心到起重機(jī)卷筒底擺點(diǎn)高度)。

　　綜上所述，肖某有在操作起重機(jī)將事故鋼卷慢速就位過(guò)程中，站在了沒(méi)有避讓空間的狹窄位置，操作吊機(jī)時(shí)無(wú)法避讓鋼卷的擺動(dòng)，形成擠壓傷害，造成死亡。

　　2.現(xiàn)場(chǎng)鋼卷堆放混亂?，F(xiàn)場(chǎng)堆放鋼卷的間距不統(tǒng)一，其中通道之間狹窄處間距約460mm,此時(shí)兩列鋼卷之間通道距離嚴(yán)重不足，是造成此次安全事故的直接原因。

　　(二)事故間接原因

　　事故現(xiàn)場(chǎng)缺乏經(jīng)常性檢查，存在安全隱患。一是起重作業(yè)輔助人員數(shù)量不足，肖某有的作業(yè)視野受限制，此時(shí)應(yīng)當(dāng)有輔助人員通過(guò)牽引繩等工具協(xié)助吊裝工作，以避免鋼卷撞擊周邊人員或物品;二是鋼卷堆放位置沒(méi)有設(shè)置止推塊、止推塊尺寸規(guī)格不統(tǒng)一，鋼卷存在傾翻的隱患;三是使用的吊裝帶已出現(xiàn)磨損現(xiàn)象，存在吊裝過(guò)程中鋼卷墜落的隱患;四是現(xiàn)場(chǎng)輔助吊具標(biāo)明的額定載重是10噸，未達(dá)到起吊鋼卷的載重(11.68噸)。

　　(三)事故主要原因

　　1.肖某有違章操作。肖某有操作起重機(jī)械時(shí)站在事故鋼卷和鋼卷墻之間，位置過(guò)于狹窄，沒(méi)有緊急避讓空間，這種行為缺乏自我保護(hù)意識(shí)，違反了《起重機(jī) 安全使用 第1部分總則》第11.3條中關(guān)于在人員附近搬運(yùn)載荷要求的規(guī)定，是造成本次事故的主要原因。

　　(注：第11.3在人員附近搬運(yùn)載荷要求：在人員附近搬運(yùn)重物時(shí)，應(yīng)特別小心操作并與人員保持所規(guī)定的足夠的距離。司機(jī)和指揮人員要特別注意工作視線(xiàn)以外的人身傷害的危險(xiǎn)性。所有人員都應(yīng)與被起升重物保持距離。從堆垛物起升重物時(shí)，所有人員都應(yīng)離開(kāi)堆垛避免鄰近物料或物體的散落造成事故。)

　　2.廣州市和貴物流有限公司鋼卷堆放混亂。鋼卷料堆放和吊裝過(guò)程中存在散落、傾覆等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)堆放物品的性質(zhì)、重量、尺寸等制定專(zhuān)項(xiàng)堆放規(guī)范，例如《沖壓車(chē)間安全生產(chǎn)通則》第5.5.6條對(duì)卷料堆放的間距有具體要求，當(dāng)堆垛高度超過(guò)2000mm時(shí)，通道寬度應(yīng)≥1000mm。但廣州市和貴物流有限公司現(xiàn)場(chǎng)并沒(méi)有制定專(zhuān)項(xiàng)鋼卷堆放和管理規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)鋼卷為雙層堆放，最高點(diǎn)高達(dá)2.8m，但鋼卷堆放每列之間間距不統(tǒng)一，堆放鋼卷料的通道之間最狹窄距離約460mm,導(dǎo)致兩列鋼卷之間通道距離嚴(yán)重不足，是造成此次事故的主要原因。

　　(注：第5.5.6卷料以存放在墊木或鋼制的存放架上為宜，卷徑中心線(xiàn)應(yīng)平行于地坪面，具體要求如下：---d)多列存放時(shí)，列間應(yīng)有通道，當(dāng)卷料堆垛高度在2000mm以下時(shí)，通道寬度應(yīng)≥800mm，當(dāng)垛高超過(guò)2000mm時(shí)，通道寬度應(yīng)≥1000mm”。)

　　(四)事故次要原因

　　1.廣州市和貴物流有限公司未定期進(jìn)行安全培訓(xùn)。其并未執(zhí)行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條、《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十三條中關(guān)于安全教育和技能培訓(xùn)的有關(guān)規(guī)定，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，是造成此次安全事故的次要原因。

　　(注：1.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　2.《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十三條規(guī)定：特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位及其主要負(fù)責(zé)人對(duì)其生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用的特種設(shè)備安全負(fù)責(zé)。特種設(shè)備安全、經(jīng)營(yíng)、使用單位應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員，并對(duì)其進(jìn)行必要的安全教育和技能培訓(xùn)。)

　　2.廣州市和貴物流有限公司未定期進(jìn)行安全檢查。其并未執(zhí)行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條中關(guān)于安全檢查的規(guī)定，沒(méi)有及時(shí)并消除發(fā)現(xiàn)事故隱患，包括起重作業(yè)過(guò)程輔助人員不足、使用與吊裝物不匹配的吊具、使用帶有明顯缺陷的吊裝帶、事故鋼卷旁已放好的鋼卷單側(cè)沒(méi)有止推塊、止推塊規(guī)格不符合要求等，是造成此次安全事故的次要原因。

　　(1.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)立即處理;不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案。)

　　(五)事故性質(zhì)

　　經(jīng)綜合分析，本次事故是一起因作業(yè)人員違章操作，廣州市和貴物流有限公司現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、作業(yè)人員配備不足、安全培訓(xùn)缺失、安全檢查缺失造成的責(zé)任事故。

　　六、責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

　　1.肖某有，廣州市和貴物流有限公司員工。違章操作、缺乏安全意識(shí)、安全知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，違反了《起重機(jī) 安全使用 第1部分總則》中關(guān)于在人員附近搬運(yùn)載荷要求的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任，鑒于肖某有已死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　2.廣州市和貴物流有限公司?，F(xiàn)場(chǎng)鋼卷堆放管理混亂，對(duì)本次事故負(fù)有主要責(zé)任。沒(méi)有定期進(jìn)行安全培訓(xùn)，沒(méi)有定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)本次事故負(fù)有次要責(zé)任。其作為安全生產(chǎn)責(zé)任主體，安全意識(shí)淡薄、安全措施缺失、安全管理混亂，建議由黃埔區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任的廣州市和貴物流有限公司進(jìn)行處罰。

　　3.周某燁，廣州市和貴物流有限公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)廣州市和貴物流有限公司安全生產(chǎn)工作承擔(dān)第一責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十三條“特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位及其主要負(fù)責(zé)人對(duì)其生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用的特種設(shè)備安全負(fù)責(zé)。”建議由黃埔區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十一條的規(guī)定，依法對(duì)周某燁予以行政處罰。

　　4.周某森，廣州市和貴物流有限公司法定代表人，對(duì)廣州市和貴物流有限公司安全生產(chǎn)工作承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十三條“特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位及其主要負(fù)責(zé)人對(duì)其生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用的特種設(shè)備安全負(fù)責(zé)?！苯ㄗh由黃埔區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十一條的規(guī)定，依法對(duì)周某森予以行政處罰。

　　5.廣州鋼花機(jī)電有限公司，在與廣州市和貴物流有限公司簽定的房屋租賃協(xié)議中明確安全生產(chǎn)、消防安全責(zé)任由承租方負(fù)責(zé)。建議不追究廣州鋼花機(jī)電有限公司責(zé)任。

　　七、預(yù)防措施與整改建議

　　針對(duì)本次安全事故暴露出來(lái)的問(wèn)題及施工現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況，建議進(jìn)一步完善以下安全防護(hù)措施：

　　(一)廣州市和貴物流有限公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)起重機(jī)械定期進(jìn)行安全教育和技能培訓(xùn)。凡涉及起重作業(yè)的人員，必須全部持證上崗，并保證人員數(shù)量充足，堅(jiān)決制止“無(wú)證上崗、違規(guī)作業(yè)、違章指揮、違反操作規(guī)程”等現(xiàn)象，防范類(lèi)似事故發(fā)生。

　　(二)廣州市和貴物流有限公司應(yīng)當(dāng)對(duì)鋼卷吊裝進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，及時(shí)排查事故隱患，并提出有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)方法和防護(hù)措施,細(xì)化崗位安全管理規(guī)定，制定詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)安全管理規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案，建立有效完善的安全工作制度。

　　(三)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要督促涉及卷料、卷材吊裝的企業(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任，加強(qiáng)起重機(jī)械作業(yè)安全教育和培訓(xùn)，起重機(jī)械作業(yè)人員必須持證上崗，定期開(kāi)展安全檢查，及時(shí)消除起重機(jī)械可能存在的事故隱患。對(duì)于執(zhí)法檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)違法行為應(yīng)當(dāng)依法予以糾正，情節(jié)嚴(yán)重的，依法予以行政處罰。

　　(四)各行業(yè)部門(mén)應(yīng)依職責(zé)加強(qiáng)對(duì)涉及卷料、卷材吊裝的倉(cāng)儲(chǔ)、物流、工況等企業(yè)的安全管理工作的督導(dǎo)檢查，舉一反三，深入排查并及時(shí)消除安全隱患，嚴(yán)防此類(lèi)事故再次發(fā)生。